Diuretice în hipertensiune

Diureticele au rămas o piatră de temelie în managementul farmacologic al hipertensiunii de la introducerea lor la sfârșitul anilor 1950.

În ciuda dezvoltării unor agenți antihipertensivi mai noi, diureticele continuă să fie recomandate ca terapie de primă linie în multe ghiduri de practică clinică datorită eficacității dovedite, profilului favorabil de cost-eficiență și datelor extinse privind rezultatele.

Clasificarea farmacologică și mecanismele de acțiune

Diureticele constituie un grup divers de medicamente care cresc producția de urină afectând diferite segmente ale nefronului.

Efectele lor antihipertensive derivă atât din modificările hemodinamice imediate, cât și din adaptările pe termen lung în sistemul cardiovascular.

Diuretice tiazidice și asemănătoare tiazidelor

Diureticele tiazidice reprezintă clasa cel mai frecvent prescrisă pentru gestionarea hipertensiunii.

Acești agenți acționează în principal la nivelul tubului contort distal al nefronului prin inhibarea reabsorbției sodiului, ceea ce creează o forță osmotică care reține apa în nefron, ducând în cele din urmă la creșterea excreției apei.

Debutul acțiunii pentru majoritatea tiazidelor apare după 2-3 ore, cu efectul natriuretic durând de obicei aproximativ 6 ore.

Cu toate acestea, efectele lor antihipertensive persistă mai mult decât acțiunile lor diuretice.

Există distincții importante în cadrul acestei clase.

Hidroclorotiazida (HCTZ) a fost în mod tradițional cel mai prescris diuretic tiazidic în Statele Unite, în ciuda dovezilor care sugerează că clortalidona, un diuretic asemănător tiazidelor, poate oferi rezultate clinice superioare.

Clortalidona are o durată de înjumătățire substanțial mai lungă de 50-60 ore comparativ cu 8-12 ore ale HCTZ și demonstrează o potență de aproximativ două ori mai mare.

Alți agenți notabili asemănători tiazidelor includ indapamida și metolazona, aceasta din urmă menținându-și eficacitatea chiar și la pacienții cu funcție renală redusă (rată de filtrare glomerulară sub 30-40 ml/min), spre deosebire de tiazidele tradiționale.

Reducerea inițială a tensiunii arteriale cu diuretice tiazidice provine din scăderea fluidului extracelular și a volumelor plasmatice.

Cu toate acestea, efectele lor antihipertensive persistente sunt atribuite unei reduceri generale a rezistenței vasculare sistemice care devine mai importantă în timpul terapiei pe termen lung.

Dovezile din meta-analize indică faptul că diureticele asemănătoare tiazidelor pot oferi o protecție superioară împotriva insuficienței cardiace și a evenimentelor cardiovasculare comparativ cu diureticele de tip tiazidic atunci când se obțin reduceri comparabile ale tensiunii arteriale.

Eficacitatea clinică și dovezile rezultatelor

Reduceri ale rezultatelor cardiovasculare

Diureticele tiazidice au fost componente integrale ale strategiilor de tratament în studii clinice la scară largă privind hipertensiunea din anii 1960 și au demonstrat în mod constant eficacitate în îmbunătățirea rezultatelor la pacienții hipertensivi.

O meta-analiză extinsă de rețea a stabilit că nicio altă clasă antihipertensivă nu oferă o protecție mai mare decât tiazidele în doze mici în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare majore.

Eficacitatea comparativă a diferitelor subclase de diuretice a primit atenție crescândă.

Meta-analizele sugerează că diureticele asemănătoare tiazidelor (clortalidona, indapamida) pot fi superioare diureticelor de tip tiazidic (hidroclorotiazida) în prevenirea insuficienței cardiace și a evenimentelor cardiovasculare atunci când se obțin reduceri comparabile ale tensiunii arteriale.

Această constatare are implicații clinice importante, deoarece hidroclorotiazida rămâne cel mai frecvent prescris medicament antihipertensiv în Statele Unite, în ciuda acestor dovezi.

Când se compară diureticele cu alte clase antihipertensive, studiile arată că riscul de insuficiență cardiacă a fost redus semnificativ mai mult cu diuretice decât cu alte clase terapeutice la unele populații de pacienți.

În comparații directe, cum ar fi între lisinopril și clortalidona, riscurile relative de boală cardiovasculară, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă au fost semnificativ mai mari cu lisinopril decât cu clortalidona, sugerând potențiale avantaje pentru anumite diuretice dincolo de simpla reducere a tensiunii arteriale.

Eficacitatea reducerii tensiunii arteriale

Efectul de reducere a tensiunii arteriale al diureticelor variază în funcție de clasă.

Diureticele tiazidice produc de obicei reduceri de 10-15 mmHg în tensiunea arterială sistolică și 5-10 mmHg în tensiunea arterială diastolică atunci când sunt utilizate ca monoterapie.

Diureticele de ansă par să aibă un efect mai modest, cu reduceri medii de 7,9 mmHg sistolic și 4,4 mmHg presiune diastolică.

Dovezile actuale indică faptul că efectele diferitelor tiazide asupra măsurătorilor tensiunii arteriale de cabinet sunt relativ similare, deși comparațiile directe sunt limitate, majoritatea inferențelor bazându-se pe comparații între studii.

Eficacitatea antihipertensivă a diureticelor tiazidice este îmbunătățită de restricția de sodiu, evidențiind importanța modificărilor dietetice ca adjuvant al farmacoterapiei.

Recomandări din ghiduri și aplicații clinice

Poziția în ghidurile de hipertensiune

Diureticele tiazidice sunt recomandate în mod consecvent ca agenți de primă linie pentru tratamentul hipertensiunii în toate ghidurile internaționale majore.

Ghidurile Societății Europene de Cardiologie (ESC) din 2024 recomandă inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanții receptorilor angiotensinei, blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice și diureticele tiazidice sau asemănătoare tiazidelor ca medicamente de primă linie pentru scăderea tensiunii arteriale.

În mod similar, ghidurile Hipertensiunii Canada susțin diureticele tiazidice/asemănătoare tiazidelor ca una dintre opțiunile preferate de monoterapie, cu preferință specifică pentru diureticele cu acțiune mai lungă.

Ghidurile Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii (ACC/AHA) pentru hipertensiune citează reducerea evenimentelor clinice ca criteriu principal pentru aprobarea medicamentelor antihipertensive și fac referire la meta-analize care demonstrează că diureticele funcționează la fel de bine ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele canalelor de calciu și blocantele receptorilor angiotensinei în această privință.

Ghidurile recente accentuează din ce în ce mai mult inițierea terapiei cu două agenți antihipertensivi la majoritatea pacienților și utilizarea combinațiilor într-o singură pilulă ori de câte ori este fezabil, care includ adesea un diuretic combinat cu un alt agent.

Această abordare reflectă recunoașterea crescândă a provocărilor în atingerea țintelor tensiunii arteriale cu monoterapie și a beneficiilor mecanismelor complementare de acțiune.

Populații speciale de pacienți

Selecția diureticelor variază în funcție de caracteristicile pacienților.

Pentru pacienții de culoare, Societatea Latino-Americană de Hipertensiune și ghidurile ACC/AHA recomandă în mod specific un diuretic asemănător tiazidelor sau un blocant al canalelor de calciu ca tratament de primă linie, reflectând diferențele observate în răspunsul la tratament între grupurile etnice.

Pentru pacienții cu diabet, recomandările din ghiduri sunt mai nuanțate.

Ghidurile Asociației Americane de Diabet și ghidurile Hipertensiunii Canada susțin în mod egal prescrierea diureticelor și a inhibitorilor sistemului renină-angiotensină, dar acordă preferință acestora din urmă în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei.

Cele mai recente ghiduri ale Societății Europene de Cardiologie și Societății Europene de Hipertensiune abordează această problemă recomandând inițierea tratamentului cu o combinație de inhibitor al sistemului renină-angiotensină și un diuretic sau un blocant al canalelor de calciu la pacienții diabetici.

Pentru hipertensiunea rezistentă, definită ca tensiune arterială care rămâne peste obiectiv în ciuda utilizării concomitente a trei agenți antihipertensivi din clase diferite, ghidurile ESC din 2024 și ESH din 2023 favorizează spironolactona ca agent de primă linie suplimentar când nu este contraindicată.

Această recomandare este susținută de studii clinice care demonstrează eficacitatea spironolactonei la această populație dificilă de pacienți.

Efecte adverse și considerații clinice

Efectele adverse ale diureticelor sunt în principal dependente de doză și de natură metabolică.

Dezechilibrele electrolitice reprezintă cele mai frecvente efecte adverse, hipokaliemia fiind deosebit de problematică cu diuretice tiazidice și de ansă.

Hipokaliemia poate produce complicații metabolice și cardiace grave, necesitând monitorizarea nivelurilor serice de potasiu în timpul terapiei.

Depleția excesivă de fluide prezintă o altă preocupare, potențial ducând la o creștere reflexă a debitului cardiac și a rezistenței vasculare din cauza activării reflexului baroreceptor.

Această cerere cardiovasculară crescută poate fi problematică pentru pacienții cu boală cardiacă existentă.

Efecte secundare suplimentare includ hipotensiunea ortostatică și hiperlipidemia, iar diureticele sunt în general contraindicate la pacienții cu gută din cauza efectelor lor asupra metabolismului acidului uric.

Diureticele de ansă pot oferi avantaje față de tiazide în anumite situații, inclusiv un profil potențial preferabil de efecte secundare cu mai puțină hiponatremie, hipokaliemie și posibil intoleranță redusă la glucoză.

Printre diureticele de ansă, torasemida oferă avantaje precum durata mai lungă de acțiune și dozarea o dată pe zi comparativ cu furosemidul și bumetanida, precum și o biodisponibilitate mai fiabilă comparativ cu furosemidul.

Considerații pentru selecția și dozarea diureticelor

Utilizarea bazată pe dovezi a diureticelor necesită selecție și dozare adecvate.

În ciuda datelor mai convingătoare care susțin clortalidona pentru rezultatele hipertensiunii, hidroclorotiazida rămâne cel mai frecvent prescris medicament antihipertensiv în Statele Unite.

Această discrepanță evidențiază importanța urmării practicilor de prescriere bazate pe dovezi mai degrabă decât doar a obiceiurilor convenționale.

Recomandările moderne favorizează în general doze mai mici de diuretice tiazidice decât cele utilizate istoric, echilibrând eficacitatea antihipertensivă cu efectele secundare metabolice.

Studiile sugerează că dozele mari utilizate anterior de diuretice de tip tiazidic scad tensiunea arterială mai mult decât dozele comparabile de diuretice de ansă precum furosemidul, deși sunt necesare studii comparative la dozele mai mici recomandate în prezent.

La pacienții cu funcție renală redusă, tiazidele sunt în general considerate ineficiente când rata de filtrare glomerulară scade sub 30-40 ml/min.

În astfel de cazuri, diureticele de ansă sau metolazona (un diuretic asemănător tiazidelor care își menține eficacitatea în insuficiența renală) pot fi alegeri mai adecvate.

Concluzie

Diureticele continuă să joace un rol crucial în gestionarea hipertensiunii, susținute de dovezi clinice extinse și recomandări consecvente în toate ghidurile internaționale.

Diureticele tiazidice și asemănătoare tiazidelor rămân agenți de primă linie pentru majoritatea pacienților cu hipertensiune necomplicată, în timp ce diureticele de ansă oferă alternative în scenarii specifice precum funcția renală redusă.

Diureticele care economisesc potasiu, în special spironolactona, și-au stabilit un loc important în gestionarea hipertensiunii rezistente.

Selecția agenților diuretici specifici ar trebui ghidată de caracteristicile pacientului, comorbidități și dovezile disponibile privind eficacitatea și profilurile de siguranță comparative.

Dovezile în creștere sugerează avantaje pentru diureticele asemănătoare tiazidelor cu acțiune mai lungă, precum clortalidona, față de hidroclorotiazida prescrisă mai frecvent, potențial justificând reconsiderarea tiparelor de prescriere.

Pe măsură ce gestionarea hipertensiunii evoluează spre intervenție timpurie, terapie combinată și abordări mai personalizate, diureticele vor rămâne probabil componente esențiale ale strategiilor de tratament.

Cercetări suplimentare care compară diferite clase de diuretice la doze contemporane și în combinație cu alți agenți antihipertensivi vor continua să rafineze înțelegerea noastră asupra utilizării lor optime în diverse populații de pacienți.

Surse

Articole Recomandate

Tipuri

Medicamente

Simptome și diagnostic

Tratamente naturale și stil de viață

Complicații și afecțiuni asociate

Disclaimer

Informațiile prezentate în acest articol sunt furnizate doar în scopuri informative și educaționale. Acest articol nu este menit să ofere sfaturi medicale și nu trebuie să fie folosit în locul unei consultări cu medicul dumneavoastră, nici pentru a stabili un diagnostic sau tratament.
Orice decizie privind diagnosticul și tratamentul afecțiunilor Dvs. medicale trebuie luată în urma consultării unui medic specialist.
Informațiile prezentate în acest articol sunt bazate pe cercetări și studii medicale actuale, dar trebuie să fiți conștienți că cercetarea și practica medicală sunt într-o continuă schimbare.
Nu garantăm că informațiile din acest articol sunt complete, precise, actualizate sau relevante pentru nevoile dumneavoastră individuale de sănătate.
Autorul și platforma nu își asumă responsabilitatea pentru orice acțiune, consecință sau neglijență pe care o luați în urma citirii sau a aplicării informațiilor prezentate în acest articol.

source https://cardiologiebucuresti.ro/diuretice-in-hipertensiune/

Cardiologie Bucuresti

Pages

Thursday, June 12, 2025