Medicamente pentru hipertensiune pulmonară

Tratamentul hipertensiunii pulmonare (HP) a evoluat semnificativ în ultimii ani, cu multiple clase de medicamente disponibile acum pentru managementul acestei afecțiuni complexe.

Deși nu există un leac pentru hipertensiunea pulmonară, arsenalul terapeutic în expansiune oferă rezultate îmbunătățite pentru pacienții din diferite clasificări HP.

Definiția și Clasificarea Hipertensiunii Pulmonare

Hipertensiunea pulmonară este definită în prezent ca o presiune arterială pulmonară medie (mPAP) >20 mm Hg în repaus, un prag revizuit în jos față de definiția anterioară de ≥25 mm Hg.

Această modificare, implementată în 2022 de Societatea Europeană de Cardiologie și Societatea Europeană de Respirologie (ESC/ERS), urmărește să faciliteze detectarea și intervenția timpurie a bolii.

Definiția hipertensiunii arteriale pulmonare (HAP) include specific și o rezistență vasculară pulmonară (RVP) >2 Unități Wood și o presiune de ocluzie a arterei pulmonare ≤15 mm Hg.

Hipertensiunea pulmonară este împărțită în cinci grupuri distincte bazate pe etiologie.

În timp ce toate cele cinci grupuri împărtășesc caracteristica comună a presiunilor pulmonare crescute, cauzele lor subiacente, fiziopatologia și abordările de tratament diferă semnificativ.

Majoritatea medicamentelor aprobate au fost dezvoltate specific pentru Grupul 1 HAP, cu date limitate de tratament existente pentru formele de hipertensiune pulmonară non-HAP, mai puțin studiate.

Selecția tratamentului este individualizată pe baza clasificării bolii, evaluării riscului, comorbidităților și rezultatelor testelor de vasoreactivitate.

Terapii Medicale Convenționale

Înainte de a discuta despre medicamentele HAP specializate, este important să recunoaștem rolul terapiilor medicale convenționale care formează baza managementului hipertensiunii pulmonare.

Aceste tratamente suportive abordează simptomele și complicațiile asociate cu boala.

Diureticele sunt prescrise frecvent pentru a elimina excesul de lichid care pune presiune pe inimă, ajutând la gestionarea simptomelor de insuficiență cardiacă dreaptă și edem periferic.

Acestea pot include diuretice tiazidice sau diuretice de ansă, alegerea depinzând de severitatea retenției de lichide și de factorii specifici pacientului.

Digoxina poate fi prescrisă pentru a îmbunătăți contractilitatea cardiacă, în special la pacienții cu disfuncție ventriculară dreaptă.

Aceasta asistă funcția de pompare a inimii, deși utilizarea sa necesită monitorizare atentă din cauza ferestrei terapeutice înguste.

Terapia cu oxigen suplimentar este indicată pentru pacienții cu hipoxemie, administrată prin canulă nazală sau mască facială.

Menținerea unei oxigenări adecvate ajută la prevenirea vasoconstricției pulmonare hipoxice care poate crește și mai mult presiunea arterială pulmonară.

Terapia anticoagulantă, în special cu warfarină (Coumadin), este adesea recomandată pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.

Pacienții cu anumite forme de hipertensiune pulmonară, în special hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică (HTEC), primesc de obicei anticoagulare pe viață.

Monitorizarea regulată a raportului internațional normalizat (INR) este esențială pentru menținerea nivelurilor adecvate de anticoagulare, minimizând în același timp riscurile de sângerare.

Blocante ale Canalelor de Calciu

Blocantele canalelor de calciu (BCC) reprezintă una dintre cele mai vechi abordări farmacologice în managementul hipertensiunii pulmonare.

Aceste medicamente sunt evaluate și utilizate în principal la pacienți cu hipertensiune arterială pulmonară idiopatică (HAPI) care demonstrează un răspuns pozitiv la testarea acută a vasoreactivității în timpul cateterismului cardiac drept.

Mecanismul de acțiune implică inhibarea ionilor de calciu de la intrarea în canalele lente sau în zonele sensibile la voltaj selectate ale mușchiului neted vascular, rezultând relaxarea mușchiului neted vascular pulmonar și reducerea rezistenței vasculare pulmonare.
Blocantele canalelor de calciu comune utilizate în hipertensiunea pulmonară includ nifedipina, diltiazemul și, mai recent, amlodipina.
În timp ce sunt eficiente la pacienții vasoreactivi, entuziasmul pentru această clasă de medicamente a scăzut oarecum pe măsură ce au apărut terapii mai noi, mai orientate.
Într-un studiu controlat de 70 de pacienți tratați cu acești agenți, aproximativ 50% au menținut o îmbunătățire reală a clasei funcționale New York Heart Association (NYHA) pe termen lung la 1 an fără a necesita tratamente suplimentare.

Cu toate acestea, doar aproximativ 10-14% dintre pacienții cu HAPI demonstrează vasoreactivitatea necesară pentru a beneficia de terapia cu blocante ale canalelor de calciu.

Cele mai frecvent observate efecte adverse includ hipotensiunea sistemică și edemul extremităților inferioare.

Unii pacienți pot dezvolta sindrom Raynaud ca efect secundar al terapiei BCC.

Datorită acestor limitări și procentului relativ mic de pacienți care se califică pentru terapia BCC, majoritatea pacienților cu hipertensiune pulmonară necesită tratamente mai bine direcționate.

Analogi de Prostaciclină și Agoniști de Receptori

Analogii de prostaciclină și agoniștii de receptori formează o piatră de temelie a terapiei pentru hipertensiunea pulmonară moderată până la severă.

Aceste medicamente imită acțiunile prostacilinei (cunoscută și ca prostaglandina I2), o prostaglandină natural existentă care este adesea deficitară la pacienții cu hipertensiune pulmonară.

Prostaciclina este un vasodilatator potent al tuturor paturilor vasculare și un inhibitor natural al agregării plachetare.

Aceste medicamente acționează prin creșterea adenozin monofosfatului ciclic intracelular (AMPc), promovând vasodilatație arterială directă, inhibând agregarea plachetară și exercitând efecte anti-proliferative asupra mușchiului neted vascular.

Epoprostenolul (Flolan, Veletri) a fost primul medicament aprobat specific pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare și rămâne cea mai eficientă opțiune pentru boala avansată.
Necesită perfuzie intravenoasă continuă printr-un cateter special, necesitând un angajament semnificativ din partea pacientului.
Medicamentul trebuie amestecat zilnic și păstrat la frigider, cu atenție meticuloasă la îngrijirea cateterului pentru a preveni infecțiile grave.
Efectele secundare comune includ dureri de cap, disconfort la nivelul maxilarului, înroșire, erupții cutanate și tulburări gastrointestinale.
În ciuda acestor provocări, epoprostenolul a arătat îmbunătățiri semnificative în capacitatea de efort și supraviețuirea pacienților cu boală avansată.
Treprostinilul este disponibil în multiple formulări, oferind o flexibilitate mai mare în rutele de administrare.

Poate fi administrat ca perfuzie subcutanată (Remodulin), perfuzie intravenoasă (Remodulin), tablete orale (Orenitram) sau ca o formulare inhalată (Tyvaso, Tyvaso DPI).

În studiile clinice, treprostinilul a demonstrat îmbunătățiri în distanța de mers pe jos de 6 minute, scorurile de dispnee, parametrii hemodinamici și calitatea vieții.

Notabil, treprostinilul inhalat a arătat eficacitate în hipertensiunea pulmonară asociată cu boala pulmonară interstițială, o zonă unde opțiunile de tratament au fost limitate.

Iloprostul (Ventavis) este un analog de prostaciclină inhalat care ajută la ameliorarea dificultăților de respirație.

Administrarea sa prin inhalare permite livrarea țintită către plămâni, reducând potențial efectele secundare sistemice.
Cu toate acestea, necesitatea inhalărilor frecvente (6-9 ori pe zi) poate afecta aderența la tratament.
Selexipagul (Uptravi) diferă de celelalte medicamente din această clasă, fiind un agonist selectiv al receptorului IP, mai degrabă decât un analog direct de prostaciclină.

Prin țintirea receptorului de prostaciclină, selexipagul ajută vasele de sânge din plămâni să se relaxeze și îmbunătățește capacitatea de efort la pacienții cu HAP.

Antagoniști ai Receptorilor de Endotelină

Antagoniștii receptorilor de endotelină (ARE) sunt medicamente orale care blochează acțiunea endotelinei-1, un vasoconstrictor potent care este supraexprimat în plămânii pacienților cu hipertensiune pulmonară.

Prin prevenirea legării endotelinei-1 de receptorii săi, aceste medicamente ajută la prevenirea îngustării vaselor de sânge.

Bosentanul (Tracleer) a fost primul ARE aprobat pentru tratamentul HAP.

Este un antagonist dual al receptorilor de endotelină care blochează atât receptorii endotelină-A, cât și endotelină-B.
Bosentanul este disponibil atât pentru utilizare adultă, cât și pediatrică.
Monitorizarea funcției hepatice este necesară din cauza potențialei hepatotoxicități.
Ambrisentanul (Letairis) este un antagonist selectiv al receptorului endotelină-A care a demonstrat îmbunătățiri în capacitatea de efort și întârzierea agravării clinice la pacienții cu HAP.
Are un risc mai scăzut de hepatotoxicitate comparativ cu bosentanul, dar poate cauza edem periferic și anemie.

Macitentanul (Opsumit) este un alt ARE care a arătat eficacitate în reducerea morbidității și mortalității la pacienții cu HAP.

Structura sa chimică oferă penetrare tisulară și proprietăți de legare de receptori îmbunătățite comparativ cu ARE-urile anterioare.

Se recomandă monitorizarea regulată pentru anemie în timpul terapiei cu macitentan.

Modificările recente ale formulării pentru 2025 indică faptul că cel puțin un plan Medicare nu va mai acoperi anumite medicamente ARE, inclusiv Opsumit și Tracleer, afectând potențial accesul la tratament pentru unii pacienți.

Inhibitori de Fosfodiesterază-5

Inhibitorii de fosfodiesterază-5 (PDE-5) acționează prin prevenirea descompunerii guanozin monofosfatului ciclic (GMPc), o moleculă care promovează vasodilatația în vasculatura pulmonară.

Prin menținerea nivelurilor mai ridicate de GMPc, aceste medicamente permit plămânilor să producă mai mulți dintre proprii lor vasodilatatori naturali.

Sildenafilul (Revatio) a fost primul inhibitor PDE-5 aprobat pentru tratamentul HAP.
A demonstrat îmbunătățiri în capacitatea de efort, simptome și hemodinamică în studiile clinice.
În timp ce mulți pacienți pot fi familiarizați cu sildenafilul sub numele său de marcă Viagra pentru disfuncția erectilă, dozarea și formularea pentru HAP (Revatio) diferă.
Tadalafilul (Adcirca, Alyq, Tadliq) oferă un timp de înjumătățire mai lung decât sildenafilul, permițând dozarea o dată pe zi, ceea ce poate îmbunătăți aderența la tratament.

Este indicat pentru tratamentul HAP pentru a îmbunătăți capacitatea de efort.

Efectele secundare comune ale inhibitorilor PDE-5 includ dureri de cap, înroșire, congestie nazală și tulburări vizuale.

Aceste medicamente sunt contraindicate la pacienții care iau nitrați din cauza riscului de hipotensiune severă.

Stimulatori ai Guanilat Ciclazei Solubile

Stimulatorii guanilat ciclazei solubile (sGC) reprezintă o altă clasă de medicamente care țintesc calea oxidului nitric.

Aceste medicamente cresc interacțiunea enzimei sGC cu oxidul nitric pentru a ajuta vasele de sânge din plămâni să se relaxeze.

Riociguatul (Adempas) este primul stimulator sGC din clasă aprobat atât pentru HAP, cât și pentru hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică (HTEC).

Funcționează prin stimularea directă a sGC și creșterea sensibilității sGC la oxidul nitric endogen, ducând la creșterea producției de GMPc și vasodilatație.

Riociguatul a demonstrat îmbunătățiri în capacitatea de efort și parametrii hemodinamici în studiile clinice.

Similar inhibitorilor PDE-5, riociguatul este contraindicat cu nitrați și inhibitori PDE-5 din cauza riscului de hipotensiune severă.

Alte efecte secundare comune includ dureri de cap, amețeli, dispepsie și hipotensiune.

După cum s-a menționat și la alte medicamente pentru HAP, unele planuri Medicare nu vor mai acoperi Adempas în 2025, afectând potențial accesul la tratament.

Abordări de Terapie Combinată

Complexitatea fiziopatologiei hipertensiunii pulmonare a condus la utilizarea crescută a terapiilor combinate care vizează mai multe căi simultan.

Terapia combinată inițială și escaladarea tratamentului la urmărire sunt acum considerate abordări standard în managementul HAP.

Ghidurile ESC/ERS din 2022 au simplificat algoritmul de tratament pentru HAP cu un accent clar pe evaluarea riscului, comorbidități și obiectivele tratamentului.

Aceste ghiduri recomandă ca selecția terapiei să fie ghidată de profilul de risc individual al pacientului, cu terapia combinată inițiată devreme în cursul bolii pentru majoritatea pacienților.

Terapia combinată cu macitentan și tadalafil (Opsynvi) reprezintă un avans semnificativ în acest domeniu, oferind două mecanisme de acțiune complementare într-o singură tabletă.

Această combinație scade presiunea sanguină în arterele pulmonare prin antagonismul receptorilor de endotelină și inhibarea PDE-5, îmbunătățind potențial eficacitatea în timp ce simplifică regimul medicamentos.

Conceptul de terapie combinată secvențială implică adăugarea de medicamente din diferite clase pe baza răspunsului clinic și evaluării riscului.

Pacienții care nu reușesc să atingă obiectivele tratamentului cu terapia duală pot beneficia de terapia triplă cu adăugarea unui agent din calea prostacilinei.

Dovezile actuale sugerează că terapia medicală maximală implică acum terapia cu patru medicamente țintind toate căile disponibile.

Această abordare este rezervată de obicei pentru pacienții cu boală avansată sau cei care continuă să se deterioreze în ciuda terapiei triple.

Tratamente Emergente și Direcții Viitoare

Avansuri semnificative în înțelegerea fiziopatologiei hipertensiunii pulmonare au condus la dezvoltarea unor abordări terapeutice noi care vizează mecanismele subiacente ale bolii, mai degrabă decât doar abordarea simptomelor.

Sotatercept reprezintă un avans revoluționar în tratamentul HAP.

Recent aprobat în Regatul Unit în ianuarie 2025, sotatercept este o terapie de primă clasă care acționează asupra ‘proteinelor problemă’ subiacente care cauzează HAP, mai degrabă decât doar tratarea consecințelor.

Dezvoltat din cercetarea pe formele genetice de HAP, acest medicament vizează calea de semnalizare a proteinei morfogenetice osoase/activină, care este dereglată la mulți pacienți cu HAP.

Sotatercept este administrat prin injecție la câteva săptămâni și este conceput pentru a fi utilizat alături de alte terapii.
Yutrepia de la Liquidia (pulbere de inhalat cu treprostinil nebulizat) a primit aprobare provizorie de la FDA pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare și hipertensiunii pulmonare asociate cu boala pulmonară interstițială.
Aprobarea completă este așteptată după 23 mai 2025, după expirarea exclusivității de reglementare a unui produs concurent.
Studiul INSPIRE a demonstrat siguranța Yutrepia atât la pacienții naivi la treprostinil, cât și la cei care trec de la alte tratamente cu treprostinil inhalat.

Alte abordări emergente includ utilizarea proteinelor de fuziune recombinante, terapia cu celule stem și proceduri intervenționale precum angioplastia pulmonară cu balon sau denervarea arterială pulmonară pentru subgrupuri specifice de HP.

Accesul la Tratament și Considerații de Asigurare

Accesul la medicamentele adecvate rămâne o provocare semnificativă pentru mulți pacienți cu hipertensiune pulmonară.

Modificările recente ale formulării pentru 2025 indică faptul că unele planuri Medicare elimină terapiile HP din formularele lor de medicamente, afectând potențial continuitatea tratamentului.

Conform Asociației de Hipertensiune Pulmonară, cel puțin un plan Medicare nu va mai acoperi medicamente importante inclusiv Adempas, Opsumit, Tracleer și/sau Ventavis.

Aceste modificări afectează pacienții atât cu hipertensiune arterială pulmonară, cât și cu hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică.

Pacienților li se recomandă să își revizuiască opțiunile pentru acoperirea din 2025 înainte de încheierea perioadei de înscriere deschisă Medicare.

Cei ale căror planuri nu vor mai acoperi terapiile prescrise ar trebui să contacteze imediat echipa lor de asistență medicală pentru a discuta fie trecerea la un plan care acoperă medicamentele lor, fie pentru a lucra spre obținerea unei excepții medicale.

Profesioniștii din domeniul sănătății sunt încurajați să ajute pacienții să navigheze prin aceste schimbări, amintindu-le să-și revizuiască formularele planurilor de asigurare pentru 2025 și asistându-i cu cereri pentru excepții medicale când este necesar.

Asociația de Hipertensiune Pulmonară oferă resurse și sprijin de advocacy pentru pacienții care se confruntă cu provocări de asigurare.

Concluzie

Peisajul tratamentului pentru hipertensiunea pulmonară a evoluat dramatic în ultimele două decenii, cu multiple clase de medicamente disponibile acum pentru a ținti diferite căi fiziopatologice.

În timp ce blocantele canalelor de calciu rămân o opțiune pentru subsetul mic de pacienți cu boală vasoreactivă, majoritatea pacienților necesită terapii mai bine direcționate, inclusiv analogi de prostaciclină, antagoniști ai receptorilor de endotelină, inhibitori PDE-5 și stimulatori ai guanilat ciclazei solubile.

Ghidurile actuale de tratament subliniază terapia combinată timpurie și evaluarea regulată a riscului pentru a optimiza rezultatele.

Terapia medicală maximală implică acum țintirea tuturor căilor disponibile cu până la patru medicamente pentru pacienții cu boală avansată sau progresivă.

Pentru cei cu răspunsuri inadecvate la terapia medicală, transplantul pulmonar rămâne o opțiune importantă de tratament.

Terapiile emergente precum sotatercept reprezintă o schimbare de paradigmă în tratamentul HAP prin țintirea mecanismelor subiacente ale bolii, mai degrabă decât simpla gestionare a simptomelor.

Această abordare promite rezultate îmbunătățite pe termen lung și potențial modificarea bolii.

Între timp, provocările de acces persistă, cu modificările formularelor de asigurare afectând potențial continuitatea tratamentului pentru unii pacienți.

Surse

Articole Recomandate

Tipuri

Medicamente

Simptome și diagnostic

Tratamente naturale și stil de viață

Complicații și afecțiuni asociate

Disclaimer

Informațiile prezentate în acest articol sunt furnizate doar în scopuri informative și educaționale. Acest articol nu este menit să ofere sfaturi medicale și nu trebuie să fie folosit în locul unei consultări cu medicul dumneavoastră, nici pentru a stabili un diagnostic sau tratament.
Orice decizie privind diagnosticul și tratamentul afecțiunilor Dvs. medicale trebuie luată în urma consultării unui medic specialist.
Informațiile prezentate în acest articol sunt bazate pe cercetări și studii medicale actuale, dar trebuie să fiți conștienți că cercetarea și practica medicală sunt într-o continuă schimbare.
Nu garantăm că informațiile din acest articol sunt complete, precise, actualizate sau relevante pentru nevoile dumneavoastră individuale de sănătate.
Autorul și platforma nu își asumă responsabilitatea pentru orice acțiune, consecință sau neglijență pe care o luați în urma citirii sau a aplicării informațiilor prezentate în acest articol.

source https://cardiologiebucuresti.ro/medicamente-pentru-hipertensiune-pulmonara/

Cardiologie Bucuresti

Pages

Friday, June 13, 2025